Hope Care AI
Consent Reference Template

利用者 AI 利用同意書
(参考ひな型)

紙面で同意を取得する運用のための参考例です。

! この書面をご利用になる前に (必ずお読みください)

本書は、システム画面での同意操作が難しい場合に、紙面で同意を取得する際の参考例です。 実際の使用にあたっては、貴組織の責任で内容を確認・調整し、必要に応じて 法務専門家にご相談ください。取得した同意は、システムの同意ウィザードへの転記 (代理入力) が必要です。

  • 本書はあくまで参考例であり、そのままの様式・文言での有効性を保証するものではありません。
  • 同意項目や説明文は、システムの機能更新に伴い変わることがあります。ご利用前に最新の内容をご確認ください。
  • 紙面で取得した同意は、後日必ず担当職員がシステムの同意ウィザードに入力 (代理入力) してください。入力されるまでシステム上の AI 機能には反映されません。
安心してご利用いただくために
  • 記録の保存先は日本国内 (東京) です。お預かりした記録は国内で保管します。
  • 米国など海外のサーバーを使うのは、その場で AI が応答を作る処理 (主な処理が使えないときの予備) のためだけで、記録の保存には使いません。
  • お預かりした内容が、AI の学習 (訓練) に使われることはありません。
  • 氏名・電話番号などの個人を特定する情報は、AI に渡す前に自動でマスク (伏せ字) できます。

この同意について

Hope Care AI では、利用者に関する情報を AI 機能で扱うために、利用者ごとに同意をいただいています。 下記の説明をご確認のうえ、同意いただける項目にチェックを入れ、署名欄にご記入ください。

  • 録音した音声やチャットへの入力は、同意いただいた範囲でのみ AI に送信されます。
  • 同意は項目ごとに選べます。すべてに同意する必要はありません。
  • 同意はいつでも撤回できます (末尾「撤回について」を参照)。

※ 記録の保存先は日本国内 (東京) です。AI が応答を作る処理は、主に日本国内 (東京・シンガポール) で行い、それが使えないときの予備として米国のサービスを利用することがあります。海外のサーバーはその場の応答処理だけに使い、記録の保存や AI の学習には使いません。各項目に処理場所を明記しています。

同意項目 (全 12 項目)

同意いただける項目は「同意する」に、同意されない項目は「同意しない」にチェックを入れてください。 どちらにもチェックがない項目は「同意しない」として扱います。

A. AI チャット (4 項目)

同意項目 / 内容 同意する 同意しない
AI チャット (主回路)
AI チャットの主な処理に、東京の AI (Gemini) を使用します。
【処理場所: 東京】
AI チャット 予備 (OpenAI)
主な処理が使えないときの予備として、米国の AI (OpenAI GPT-4o) を使用します。
【処理場所: 米国】
AI チャット 予備 (Anthropic)
さらに予備として、米国の AI (Anthropic Claude) を使用します。
【処理場所: 米国】
画像解析 予備 (Anthropic)
添付写真の解析の予備として、米国の AI (Anthropic Claude) を使用します。
【処理場所: 米国】

※ 予備 (米国) は、主な処理が使えないときにその場で応答を作るためだけに使います。やり取りの内容が AI の学習に使われることはありません。

B. 音声文字起こし (3 項目)

同意項目 / 内容 同意する 同意しない
音声文字起こし (主回路)
録音した音声の文字起こしに、シンガポールの音声認識 (Chirp) を使用します。
【処理場所: シンガポール】
音声文字起こし 予備 (Whisper)
主な音声認識が使えないときの予備として、米国の音声認識 (OpenAI Whisper) を使用します。
【処理場所: 米国】
音声文字起こし 予備 (Deepgram)
さらに予備として、米国の音声認識 (Deepgram) を使用します。録音中に画面へ字幕を出す「リアルタイム字幕」を使う場合にも、この同意が必要です。
【処理場所: 米国】

※ 予備 (米国) は、主な文字起こしが使えないときにその場で処理するためだけに使います。音声や文字起こしの内容が AI の学習に使われることはありません。

C. 声紋識別 (1 項目)

同意項目 / 内容 同意する 同意しない
声紋識別
録音から「誰が話しているか」を識別するため、東京のシステムで声紋 (声の特徴) を照合します。
【処理場所: 東京】

D. 共通・補助 (4 項目)

同意項目 / 内容 同意する 同意しない
整形処理 (レイヤー2)
文字起こしの結果を、見出しや要約に整えるため AI (Gemini) で整形します。
チャットへの専門用語集の注入
AI チャットのとき、登録済みの専門用語集をヒントとして AI に渡します。
音声認識ヒント (専門用語の送信)
音声認識の精度を上げるため、登録済みの専門用語・固有名詞 (人名を含む場合があります) を音声認識サービスへ送信します。
【処理場所: 米国等の海外プロバイダを含みます】
個人情報の自動マスク (PII フィルタ)
AI に渡す前に、氏名・電話番号などの個人を識別できる情報を自動的にマスク (伏せ字) します。ご本人を守るための安全機能です。

※ 「音声認識ヒント」で送る内容も、その場の音声認識の精度を上げるためだけに使い、AI の学習には使いません。

※ ここに記載した内容は Hope Care AI の同意ウィザードが表示する説明と整合させています。文言はシステムの更新により変わることがあります。 最新の正確な内容は、システムの同意ウィザードの各項目説明をご確認ください。

同意者の記入・署名欄

上記の同意項目の内容を確認し、チェックした内容に同意します。

利用者 (ご本人) について
事業所名:  
利用者氏名:  
A. ご本人が同意する場合

ご本人が署名される場合はこちらにご記入ください。

ご本人 署名:  
同意日:    
B. ご家族などが代理で同意する場合

ご本人に代わってご家族などが同意する場合は、同意される方の氏名と続柄 (ご本人との関係) が必須です。 (システムでも代理同意時は氏名・続柄が必須です。控えには「氏名 (続柄)」の形で記録されます。)

同意される方の氏名:  
ご本人との続柄 (関係):  
例: 長男 / 長女 / 配偶者 / 家族 (その他) / 後見人 / 事業所代理  ※システムの選択肢に合わせています
署名:  
同意日:    
事業所記入欄 (システムへの転記記録)

この紙面の同意をシステムの同意ウィザードへ代理入力した記録として、担当職員がご記入ください。

システム入力日:    
入力した職員 氏名:  

撤回について

  • この同意はいつでも撤回できます。撤回を希望される場合は、事業所へお申し出ください。
  • 撤回すると、その利用者は速やかに AI の参照対象から除外されます。
  • 撤回後も、これまでに保存された Google ドライブ上の既存ファイルはそのまま保持されます。
Hope Care AI 利用者 AI 利用同意書 (参考ひな型) / 版数 v2026-07-13
本ひな型は Hope Care AI の機能更新に伴い変更されることがあります。最新版は代理店向け資料ページから取得してください。
本書は同意取得のための参考例であり、貴組織の責任で内容を確認・調整のうえご利用ください。
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